Какая медицинская помощь останется бесплатной в Казахстане

Правительство РК утвердило пакеты гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), где четко разделены медицинские услуги, которые в них войдут. В составе пакетов ГОБМП И ОСМС, которые начнут действовать в Казахстане с 2020 года, разбирался NUR.KZ.

Прежде чем понять, какие медицинские услуги останутся платными, а какие будут оплачиваться за счет медицинской страховки, давайте разберемся для чего здравоохранению нашей страны вообще была нужна реформа в виде ОСМС. Ведь ГОБМП охватывает все виды медицинских услуг.

Но это только формально, а по факту на оплату всего перечня медуслуг средств у государства не хватает. Тем более, что их стоимость постоянно растет, а медицинское оборудование, которое нужно еще содержать и периодически ремонтировать – дорожает.

«Выделяемый объем денег на самом деле не покрывает весь объем медицинских услуг, получается, что населению определенную часть медуслуг приходится оплачивать из своего кармана. Это все и стало основанием для внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Ведь система позволяет вовлечь в сектор здравоохранения дополнительные средства, за счет которых будет обеспечен полноценный, качественный объем медуслуг для населения», - разъясняет управляющий директор НАО «Фонд социального медицинского страхования» Забира Оразалиева.

По ее словам, при этом условия участия в ОСМС очень щадящие - минимальный размер оплаты дает возможность для вовлечения в систему каждого человека. Так как во главу угла ставится не принцип привлечения денег, а принцип обеспечения граждан доступными медицинскими услугами.

И населению выгоднее, и государству легче

Недостаток финансирования отразился на таких видах услуг, как реабилитация, на лекарственном обеспечении и паллиативной помощи. Но с введением системы ОСМС они станут доступными и более качественными - эти виды медуслуг уже предусмотрены в пакете ОСМС.

«У нас в 2,5 раза увеличены расходы на реабилитацию. На первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) идет увеличение объема финансирования до 50%. Со следующего года как в рамках ГОБМП, так и ОСМС вырастет финансирование консультативно-диагностических услуг, стационарной и стационарозамещающей помощи. За счет этой градации, разделения по пакетам, как раз достигается полноценное финансирование определенных видов услуг. Если, например, раньше все это было только на плечах государства, то теперь часть медицинских услуг, ощутимую долю, на себя берет система ОСМС. За счет накапливаемых активов будут финансироваться все те медуслуги, которые раньше не могли быть оказаны полностью бесплатно», - отмечает Забира Оразалиева.

Что останется бесплатным

В пакете ГОБМП остаются скорая медицинская помощь, неотложное экстренное самообращение, лечение социально-значимых заболеваний, первичная помощь, лекарственное обеспечение, паллиативная помощь, стационарная и стационарозамещающая помощь, консультативно-диагностические услуги. Важно понимать, что одна и та же услуга может оказываться как в рамках ГОБМП, так и в рамках ОСМС. Все зависит от состояния пациента, если случай экстренный, то медицинская помощь оказывается за счет государства, если необходимо плановое лечение — то за счет ОСМС.

Как будут работать поликлиники

Первичная медико-санитарная помощь полностью входит в ГОБМП, здесь с введением ОСМС никаких изменений не будет. Поликлиники по-прежнему будут оказывать услуги вызова врача на дом, патронажа детей и беременных, обслуживать вызовы скорой помощи 4 категории, наблюдения у врача общей практики (ВОП), педиатра или терапевта, и др.

«Вообще, ПСМП открывает человеку дорогу в здравоохранение с первого похода к участковому врачу. Основной упор делается на профилактику и выявление заболеваний, ведь чтобы проверить свое здоровье, человек должен в первую очередь пойти к своему врачу. Первичные консультативно-диагностические услуги при этом обязательно оказываются бесплатно. По состоянию здоровья ВОП определяет необходимые виды анализов для диагностики и в случае выявления каких-либо заболеваний, входящих в перечень социально-значимых или требующих динамического наблюдения, пациента обязательно ставят на учет, и далее он лечится за счет ГОБМП», - говорит управляющий директор НАО «Фонд социального медицинского страхования».

По информации Фонда, сейчас действует порог 1700 прикрепленных пациентов на одного врача общей практики. К 2023 году запланировано достижение прикрепленного населения на ВОП не более 1500 человек. Так, снижение нагрузки приведет к уменьшению очередей, увеличению количества участков.

«Сейчас поликлиники должны делать упор на открытие как можно большего количества участков для того, чтобы максимально охватить население качественными услугами, чтобы врач мог уделять достаточно внимания каждому пациенту», - считает Забира Оразалиева.

Кто может рассчитывать на минимальный пакет бесплатных медуслуг

На ГОБМП могут претендовать в первую очередь граждане РК, оралманы, иностранцы, постоянно проживающие в Казахстане, то есть те, у кого есть вид на жительство. Иностранцы, проживающие в нашей стране временно, не могут получать медпомощь в рамках ГОБМП. Они могут получать медуслуги только в платном порядке.

Однозначно бесплатные медицинские услуги предоставляются лицам с социально-значимым заболеванием и лицам с хроническими заболеваниями, требующими динамическое наблюдение.

Вся плановая помощь - только по медстраховке

Если случай не требует экстренного вмешательства, человек просто получает плановую медпомощь. Например, плановые походы к узким специалистам, таким как кардиолог, невропатолог, окулист и тд. Они будут полностью предусмотрены в пакете ОСМС, необходимо, чтобы человек был застрахован и вовлечен в систему ОСМС. Тогда для пациента независимо от размеров его взносов или отчислений, весь пакет услуг ОСМС будет доступен. Опять же независимо от того, сколько будет стоить эта услуга, обследование, или сколько специалистов ему нужно будет пройти.

«В пакет ОСМС входят медицинские услуги сверх того, что есть в ГОБМП. А именно вся плановая помощь: как стационарная, так и стационарозамещающая, все виды дорогостоящих консультативно-диагностических услуг, в том числе такие как КТ, МРТ, реабилитация и восстановительное лечение для тех, кто является участником ОСМС. Поэтому и важно быть в системе, чтобы иметь доступ к этим услугам», - подчеркивает Забира Оразалиева.

Так, к примеру, если человеку требуется операция, но случай не является экстренным и врачи могут запланировать дату и время операции, это будет оплачиваться за счет медстраховки. Если же пациент поступил экстренно, к примеру, его на скорой привезли с аппендицитом, то он будет прооперирован за счет ГОБМП.

Плановые операции по порталу - только участникам ОСМС

Для того, чтобы быть прооперированным по порталу, то есть заблаговременно запланировать операцию, нужно быть участником ОСМС.

«Конечно, даже в обратном случае, абсолютно без медицинской помощи никто не останется, но тогда человек может рассчитывать только на экстренную помощь. В принципе, это и называется минимальным пакетом. Если пациент даже экстренно поступил, его прооперировали, ему все равно требуется постоперационная реабилитация. Но не являясь участником ОСМС он не сможет получить эту услугу. Поэтому важно, чтобы человек был застрахован и вовлечен в систему, и тогда он получит весь спектр услуг в полноценном объеме», - отмечают в Фонде.

Реабилитация - только по медстраховке

Реабилитационные услуги не входят в категорию неотложных услуг, и, как известно, в ГОБМП они никогда не оказывались полноценно. Разве что можно было рассчитывать на краткосрочную постоперационную реабилитацию в больнице. В рамках ОСМС эта помощь станет доступней, особенно тому контингенту, которому может потребоваться эта реабилитационная услуга: инвалидам, пожилым людям, детям при любых заболеваниях и др. Как правило, они входят в те 15 категорий, чье участие в ОСМС обеспечивается государством. Всего их количество достигает 60% населения всей страны.

Почему ОСМС — это выгодно

Управляющий директор НАО «Фонд социального медицинского страхования» Забира Оразалиева доступно объясняет, почему до сих пор не вовлеченные в систему ОСМС люди, должны быть заинтересованы в том, чтобы стать ее участником:

«Допустим, я домохозяйка, имеющая свой доход, но официально нигде не работаю. При этом я не хочу состоять на учете как безработная, а хочу сидеть дома и воспитывать детей, и рассчитывать на полный пакет медуслуг. Это мой выбор. Заплатив вперед за месяц или за несколько месяцев вплоть до года по 5% от МЗП в условиях следующего года, я могу быть спокойна, что застрахована, и в случае чего, смогу рассчитывать на весь объем медпомощи. 5% от МЗП — это где-то 3 тысячи тенге в месяц, за эти деньги я смогу получить любые виды услуг».

Отметим, что взносы можно оплачивать как отдельно в ФСМС, так и в виде ЕСП (единый совокупный платеж). При этом размер ЕСП составляет для жителя города 1 МРП (месячный расчетный показатель)- 2 525 тенге и 0,5 МРП для сельского жителя или 1 263 тенге в месяц. И для получения любого вида медицинских услуг в пакете ОСМС необходимо наличие оплаты ЕСП не менее, чем за три месяца подряд.

С 1 января 2020 года в Казахстане внедряется обязательное медицинское страхование. Вы уже разобрались что такое ОСМС и как лечиться по медицинской страховке? Если нет, то все ответы - на сайте fms.kz и по бесплатному номеру 1414. Также всю подробную информацию вы можете получить в своей поликлинике. ОСМС – забота о здоровье каждого!