По клиническим показателям в категорию аутсайдеров вошли 6 медорганизаций

В настоящее время, в Республике Казахстан имеются более 500 поставщиков услуг первичной медико-санитарной помощи, из них порядка 40-45% являются частными организациями. При этом на 1 объекте ПМСП в среднем развернуто более 20 территориальных участков, тогда как в развитых странах не более 5-7 участков. Об этом и многом другом в интервью NUR.KZ рассказала руководитель центра совершенствования медицинской помощи Иманова Жазира Актаевна.

Сегодня Казахстан берет курс именно на развитие ПМСП. Почему это важно?

Вы правы! Развитие первичной медико-санитарной помощи, одно из наиболее важных направлений в развитии системы здравоохранения не только Казахстана, но и всех стран.

Современная ПМСП в Казахстане это в первую очередь место первого доступа населения с системой здравоохранения и первоначальный этап охраны здоровья населения, который сопровождает человека с момента рождения, или даже зачатия, до логического завершения жизни и направлен на обеспечение максимального возможного уровня здоровья и всеобщего доступа к медицинским услугам, включая в первую очередь, профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных заболеваний, динамическое наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями, медицинскую реабилитацию и оказание паллиативной помощи с учетом потребностей как отдельного человека, так семьи и общества в целом. Во всем мире нет страны, которая берет на себя обязательства обеспечить всех всеми видами медицинских услуг бесплатно. Сегодня общепризнано, что сильная система первичной медико-санитарной помощи дает лучшие показатели здоровья населения при меньших затратах и более высокой удовлетворенности населения медицинской помощью.

Большинство проблем в здравоохранении возможно решить при создании устойчивой системы ПМСП. Поэтому во всем мире, в том числе и в Казахстане продолжается процесс совершенствования и укрепления этой службы. При этом главным и важным направлением является ориентация на нужды населения в целом и каждой семьи в отдельности.

Согласно международного опыта каждая страна решает через первичную медико-санитарную помощь специфические проблемы охраны здоровья населения в зависимости от демографических, географических, климатических и культурных особенностей региона.

При этом объектом повышенного внимания ПМСП является не только больной человек, а его семья с ее социальными, бытовыми, психологическими и экономическими проблемами. Поэтому работа врача общей практики должна быть нацелена на профилактику возникновения заболеваний с изучением причины их возникновения.

Что делается для того, чтобы у всех жителей Казахстана был равный доступ к услугам медицинской помощи?

В 2018 году министерством здравоохранения определены основные 5 направлений развития первичной медико-санитарной помощи: создание интегрированной системы ПМСП, ориентированной на нужды населения; улучшение всеобщего охвата населения услугами ПМСП и обеспечение равного доступа; повышение заинтересованности населения к укреплению своего здоровья, профилактике, скринингу и раннему вмешательству; комплексное усиление ведущей роли и потенциала ПМСП; цифровизация первичной медико-санитарной помощи, ориентированная на потребности пациента. Данные инициативы поддержаны на уровне Правительства. Новая модель ПМСП требует не только пересмотра нормативных правовых актов, регламентирующих оказание услуг первично медико-санитарной помощи с четким разграничением сферы деятельности, перечня услуг и функций специалистов ПМСП, но и переоценки и сознания всего общества с ориентиром на профилактику, ведение здорового образа жизни, занятия физкультурой и спортом не на словах, а на деле! И роль врача специалистов ПМСП особенно важна. В целом работа ПМСП построена по участковому принципу, где работает врач и средний медицинский работник. В оказание первичной медико-санитарной помощи с 2013 года включены социальные работники и психологи по нормативам в целом на организацию ПМСП, в некоторых – имеются лаборатории и отдельные узкие специалисты, однако, как таковой мультидисциплинарной команды не создается и не функционирует. Работа врача общей практики построена на семейном принципе обслуживания и это научно оправданно, поскольку причины возникновения болезней во многом зависят от образа жизни, питания и социально-бытовых условий в семье. Одной из основных проблем, требующих решения, является вопрос обеспечения шаговой доступности населения к данным услугам и снижения нагрузки, как на 1 врача общей практики, так и на уменьшение нагрузки на медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь. В настоящее время, в Республике Казахстан имеются более 500 поставщиков услуг ПМСП, из них порядка 40-45% являются частными организациями. На 1 объекте ПМСП в среднем развернуто более 20 территориальных участков при этом в развитых странах не более 5-7 участков. Для решения данной проблемы постоянно развивается инфраструктура здравоохранения, предусмотрено создание малых компактных центров ПМСП или врачебных амбулаторий в новых строящихся жилых комплексах, максимально приближенных к месту жительства прикрепленного населения, в том числе путем внедрения проектов государственного частного партнерства. Данные объекты будут созданы согласно региональным перспективным планам развития инфраструктуры регионов до 2025 года. Также проводятся работы по разукрупнению территориальных участков. Согласно нормативу, 1 врач общей практики и участок ВОП рассчитан на 1700 прикрепленного взрослого и детского населения. С целью снижения нагрузки на 1 врача общей практики открываются новые участки. Вместе с тем нагрузка на 1 участок ВОП на текущий момент составила 1679, при этом нагрузка на 1 ВОП остается высокой и составляет 1929, то есть ВОП оказывает медицинскую помощь выше нормативному числу населения, а с учетом скрытого дефицита. Отсюда и очереди, неудовлетворенность населения! Министерством утвержден норматив, которым на 1 ВОП предусмотрено 3 средних медицинских работника. Однако в настоящее время в связи с неполной укомплектованностью нагрузки на данных специалистов значительно превышены, в среднем на 1 врача приходится в среднем 2,7 средних медицинских работника в целом по стране. Однако в отдельных регионах из-за выраженного дефицита на участках работает 1 СМР или даже 1 СМР на 2 участках. Дефицит кадров сохраняется и по врачам терапевтам, педиатрам. Нормативом предусмотрен 1 врач терапевт на 2000 прикрепленного взрослого населения, 1 врач педиатр на 800 прикрепленного детского населения, соответственно в данной категории врачей также отмечается превышение нагрузки. Нагрузка на 1 терапевтический участок – 2202, на 1 врача терапевта 2340. Нагрузка на 1 педиатрический участок – 865, на 1 врача педиатра 937. Кадровый кризис в здравоохранении признается мировым сообществом. Современные проблемы развития кадров здравоохранения в мире связаны с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов узкого профиля, дисбалансом численности врачей, сестринского и акушерского персонала, чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах. Глобальная нехватка работников усугубляется имеющимся дисбалансом внутри страны. В сельских районах по сравнению с городами наблюдается дефицит компетентного персонала. Несмотря на ежегодное увеличение выпуска врачебных кадров более чем на 9,5% за счет роста приема в медицинские вузы по бюджетным грантам, в отрасли сохраняется дефицит кадров, особенно в сельской местности. Большие надежды возлагаются на реализацию обязательного социального медицинского страхования, направленного на улучшение качества и доступности медицинских услуг.

Как выбрать лучшую поликлинику или врача ПМСП для наблюдения и какой регион сегодня показывает лучшие результаты?

Оценка деятельности медицинских организаций занимает центральное место в повышении качества, так как это позволяет провести оценку результатов фактической работы медицинских организаций с целью выявления возможности для дальнейшего усовершенствования. Ранжирование широко применяется в системе здравоохранения в качестве инструмента управления качеством. Так, например, экспертами Всемирной организации здравоохранения была разработана система оценок, позволяющая проводить мониторинг эффективности здравоохранения в странах мира. В США широко получила распространение методика формирования рейтинга больниц и врачей. В Республике Казахстан рейтинговая оценка в системе здравоохранении проводится с 2012 года. Разработана методика, с которой можно ознакомиться на сайте республиканского центра развития здравоохранения. Также можно посмотреть итоги рейтинговой оценки медицинских организаций за 2018 год в разрезе регионов. Целью рейтинговой оценки деятельности медицинских организаций является повышение уровня информированности населения, развитие конкурентной среды в сфере здравоохранения, принципов открытости и свободного выбора медицинской организации. Рынок медицинских услуг по-прежнему остается одним из самых непрозрачных. Пациенту практически невозможно объективно оценить качество предоставляемой ему услуги – для этого необходимо обладать специальными знаниями. Более того, даже выбор организации здравоохранения по ценовому критерию, ввиду отсутствия доступной информации, в большинстве случаев затруднен или невозможен. Рейтинговая оценка деятельности медицинских организаций может рассматриваться в качестве одной из составляющих процесса управления качеством медицинской помощи. С одной стороны, такая оценка позволяет проводить мониторинг деятельности поставщиков, а с другой стороны, через информирование потребителей о деятельности поставщиков, она мотивирует поставщиков непрерывно улучшать показатели деятельности. Кроме того, дает пациентам возможность осуществлять свое право выбора лечащего врача или медицинской организации для лечения. Оценка деятельности медицинских организаций проводится по принципу разделения на 2 категории: клинические показатели и показатели менеджмента, при этом в каждой категории имеются свои профильные показатели и итоговые баллы, по достижению которых распределяется ранговое место. К клиническим показателям к организациям, оказывающим ПМСП, относятся: количество случаев предотвратимой материнской смертности, младенческой смертности, детской смертности; количество обоснованных жалоб; уровень госпитализации больных из числа прикрепленного населения с осложнениями болезней системы кровообращения; большинство индикаторов, относящиеся к клинической категории для анализа поступают из информационных систем министерства здравоохранения РК.

При этом, показатели менеджмента включают в себя: долю медицинских работников, имеющих квалификационную категорию; уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи; уровень удовлетворенности медицинского персонала условиями труда; организация оказания неотложной медицинской помощи для обслуживания вызовов 4 категории срочности; возможность электронной записи на прием к врачу через egov; наличие схем навигации и маршрутизации пациента и другие. В 2018 году в рейтинговой оценке качества оказания медицинской помощи для медицинских организаций, оказывающих ПМСП, участвовало 181 организация, из которых по клиническим показателям в категорию 5 звезд вошли 2 медицинские организации; 4 звезды присвоено 42 медицинским организациям, 55 организациям присвоены 3 звезды, в категорию 2 звезд вошли 76 организаций, соответственно с 1 звездой – 6 медицинских организаций. По показателям менеджмента 17 медицинским организациям присвоено 5 звезд, 4 звезды присвоено 61, в категорию 3 звезды вошли 76, 2 звезды присвоено 16, в категории с 1 звездой вошли 11 медицинских организаций. К примеру, в Акмолинской области центр первичной медико-санитарной помощи является обладателем оценки 5 по клиническим показателям и оценку 3 по показателям менеджмента, а в городе Нур-Султан городская поликлиника № 8 имеет оценку 5 по показателям менеджмента и оценку 4 по клиническим показателям.

Как обстоят дела с доступностью первичной медико-санитарной помощью на селе?

Не секрет, что имеется существенное различие в организации, потребности, особенности оказания медицинских услуг, материальной базе и потенциале секторов ПМСП села и города. Географические особенности, плотность населения, климатические условия страны, сезонный характер работы на селе не позволяют решить вопрос обеспечения доступности ПМСП единым решением по всей республике в виду наличия указанных и иных особенностей. Медицинская помощь сельскому населению осуществляется на уровне медицинских пунктов, фельдшерско-акушерских пунктах, врачебных амбулаториях, районных поликлиниках или больницах, которые подчиняются организациям здравоохранения районного значения. Медицинская помощь сельскому населению, в частности проживающим в отдаленных сельских населенных пунктах осуществляется посредством оказания консультативно-диагностических услуг передвижных медицинских комплексов, медицинских поездов. В сельской местности, как нигде высока роль и значимость врача общей практики. Укомплектованность недостаточная и при нормативе прикрепления на 1 врача общей практики 1700 человек смешанного сельского населения и фактическая нагрузка на 1 ВОП составляет около 2000 человек. А с учетом как я уже выше говорила скрытого дефицита эта цифра значительно выше. Нехватка кадровых ресурсов это проблема не только нашей страны. Для решения кадрового вопроса было принято решение обязать выпускников медицинских ВУЗов отрабатывать на селе 3 года. И как знаете, в 2019 году Министерством проведена большая работа по распределению выпускников медицинских вузов по специальностям, востребованным на селе (терапевты, врачи общей практики, хирурги, кардиологи и другие) в медицинские организации сельских населенных пунктов регионов.

Какие новые технологии внедряются на уровне ПМСП? Или это возможно только в условиях больниц?

Я тоже являюсь потребителем медицинских услуг как житель столицы и вижу изменения, которые произошли в ПМСП. В первую очередь изменился формат работы регистратуры, нет окошек, нет стоек, нет шкафов и полок с амбулаторными картами, система здравоохранения перешла на электронный документооборот, внедрены триаж-система, он-лайн запись на прием или сдачу анализов, электронная очередь на прием к врачу. Это только малый перечень произошедших изменений! На уровне ПМСП доступны новые и в то же время простые технологии! Внедряется программа управления заболеваниями, нацеленная на улучшение ведения хронических неинфекционных заболеваний, продление периода активности жизни населения, оказание качественной медицинской помощи и сохранение трудоспособности граждан, снижение числа осложнений и смертности, в целом на то, чтобы облегчить жизнь хроническим больным через обеспечение интегрированного ухода. Участниками ПУЗ могут стать пациенты с артериальной гипертензией II и III стадии, с сахарным диабетом II типа, с хронической сердечной недостаточностью, имеющие факторы риска. Эффективность программы основана на внедрение самоменеджмента: пациенты сами участвуют в процессах по управлению своим хроническим заболеванием, поддержанию и улучшение качества своей жизни. В этом ему помощь оказывает мультидисциплинарная команда из поликлиники, в которую входят участковый терапевт, врач общей практики, медицинская сестра, обязательно кардиолог, эндокринолог, психолог, социальный работник. Они между собой все время взаимодействуют, поэтому дают согласованные рекомендации. На первом этапе формируется индивидуальный план наблюдения и лечения совместно с пациентом. Медики обучают больного вести дневник самонаблюдения, куда пациент заносит информацию о своем состоянии и принимаемых им лекарствах. ПУЗ – в первую очередь это самоконтроль пациента. Пациент должен каждый день выполнять рекомендации врача и принимать назначенные ему препараты. Для того, чтобы не нарушать схему лечения – связь с медицинскими работниками поддерживается при помощи смартфона: разработано мобильное приложение, через которое можно поговорить с врачом в режиме онлайн и проконсультироваться, позвонить медицинской сестре. По графику намечаются необходимые лабораторные исследования, ведется сбор уточняющей информации о течении болезни. Также, например, пациент может сообщить о том, что у него заканчиваются лекарства. То есть, не приходя в поликлинику, можно взаимодействовать с врачом. Современная медицина невозможна без внедрения новых информационных технологий. Планируется: внедрение мобильных приложений и цифровых технологий; до конца 2020 года 100% обеспечение населения страны электронными паспортами здоровья.