Эксперт: На рынке медстрахования всегда присутствует противостояние

Давление заинтересованных сторон при переходе на обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) неизбежно. Поэтому в этом вопросе требуется жесткая политическая воля, убежден ведущий специалист по вопросам общественного здравоохранения и руководитель проектной группы Всемирного банка по Проекту «Социальное медицинское страхование» Марсело Бортман.

Проект ОСМС реализуется в Казахстане с 2017 года под руководством Министерства здравоохранения при и софинансировании Всемирного банка.

- Господин Бортман, на протяжении двух лет проектная группа Всемирного банка оказывает содействие Министерству здравоохранения в вопросах внедрения обязательного медстрахования в Казахстане. До перехода на страховую систему остается несколько месяцев, что Вы можете сказать о готовности страны?

- Казахстан за эти годы провел довольно глубокие преобразования в секторе здравоохранения. Страна перешла от довольно устаревшей системы, в которой медицинские организации получали бюджет, формируемый на основе цифр прошлых лет и независящий от объема и качества предоставляемых услуг, к системе, в которой главным критерием для оплаты является объем и качество этих услуг. Поэтому можно считать, что самый большой вызов уже пройден на этапе подготовки.

Сейчас Проект тестируется в Карагандинской области, чтобы выявить и исправить оставшиеся недочеты. О результатах пока рано что-то говорить, так как прошел только месяц. Но, насколько я знаю, уже выявлены потребности в некоторых корректировках.

Нужно понимать, что это большая реформа, требующая масштабной реализации, и не все сработает идеально на сто процентов, какая бы огромная подготовительная работа ни была проведена. В течение первого года реализации система все равно будет нуждаться в корректировании и совершенствовании. Правительство должно быть готовым реагировать на все те жалобы, которые будут поступать от населения, и, конечно, на критику заинтересованных сторон, которые будут пытаться всячески подрывать доверие к системе.

- О каких заинтересованных сторонах идет речь и в чем их интерес?

- Любая государственная реформа, так или иначе, всегда затрагивает интересы бизнеса. В данном случае мы говорим о рынке добровольного медицинского страхования (ДМС), игроки которого с самого первого дня понимали, что с внедрением обязательного социального медицинского страхования потеряют значительную часть своего страхового пакета. А вместе с ним и деньги плательщиков, которые за небольшие ежемесячные взносы смогут получить внушительный объем необходимой медицинской помощи в обязательном страховом пакете. Но мы вынуждены признать, что пакет ОСМС не резиновый и не может покрыть все потребности населения, а значит, частный сектор может и должен оказывать услуги сверх перечня обязательного страхового пакета услуг. Например, ту же дорогостоящую стоматологическую помощь.

С другой стороны, ОСМС затрагивает интересы определенной категории граждан, которые ощущают себя молодыми и здоровыми и предпочитают иметь систему индивидуальных взносов, не желая платить за других людей. Однако, основым приципом системы обязательного социального медицинского страхования является солидарность, которая достигается путем объединения рисков всего населения. При такой системе, молодые и здоровые в данный момент люди завтра неизбежно будут пользоваться солидарной финансовой поддержкой тех, кто еще моложе, не имеет серьезных поводов обращаться за медицинской помощью.

Если же будет дан ход развитию фрагментированной системы с множеством страховых компаний, то возникнет риск того, что некоторые страховые компании будут нацелены на привлечение в свои страховые схемы только более молодых и здоровых людей. При этом, люди с большими потребностями в услугах здравоохранения, к примеру пожилые и пациенты с хроническими заболеваниями, будут оставлены в стороне, и такой избирательный подход приведет к серьезным дисбалансам с точки зрения социальной справедливости, объективности и финансовой защищенности населения.

Если все-таки допустить существование параллельной страховой системы, то она должна будет предлагать своим участникам какие-то дополнительные медицинские услуги, которые не охвачены системой ОСМС. Однозначно, для государства развитый рынок - всегда большое преимущество, оно должно предоставлять возможности для развития частного сектора, но, когда речь идет об услугах здравоохранения населению в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и ОСМС, поле для деятельности частного сектора, как и контроль качества предоставления услуг должны быть четко регламентированы.

- Солидарность системы, действительно, вызывает много вопросов у казахстанцев. На Ваш взгляд, это правильно, когда ответственный человек платит за того, кто не следит за своим здоровьем?

- В любой стране и при любой системе есть люди, сознательно относящиеся к своему здоровью, и те, которые поступают иначе. При этом вторые вероятно будут потреблять больший объем медицинских услуг.

Вот, например, вы аккуратный водитель, придерживающийся скоростного режима, внимательно следите за ситуацией на дороге, вероятность того, что вы попадете в аварию очень низка. Но никто не гарантирует, что аварию не допустит другой водитель, который не следует правилам, проезжает на красный свет и не сбавляет скорость, когда это необходимо. А что, если произошедшее в таком случае ДТП повлечет за собой травму другого человека? Есть обстоятельства, не зависящие от вашей ответственности и не поддающиеся контролю. Деньги на экстренную помощь и восстановительное лечение государство затратит в любом случае.

Даже если ваше медицинское обслуживание полностью будет финансироваться государством за счет налоговых поступлений, как это происходит, например, в Великобритании, всегда найдутся те, кто будет продолжать потреблять табачные, алкогольные и сахаросодержащие изделия, а вместе с ними и больший объем медуслуг. Но это ведь не значит, что их нужно оставить за бортом здравоохранения.

- Вы считаете казахстанскую модель ОСМС социально справедливой, когда трудоспособная часть общества оплачивает лечение большинства, включая пожилых людей, детей, инвалидов и другие незащищенные категории?

- Абсолютно. Почему люди платят меньше? Потому что они зарабатывают меньше. Они хотели бы зарабатывать больше, но не могут, в силу каких-то объективных причин. Это значит, что у них меньше возможностей получить доступ к более высокооплачиваемым услугам, но потребности-то при этом остаются. И основной принцип системы социального медицинского страхования заключается в том, что все должны иметь доступ к одному и тому же пакету медуслуг, вне зависимости от размера взноса.

Вообще, такой вопрос обычно исходит от более богатых и здоровых людей, чувствующих себя в безопасности. Сегодня они задаются вопросом: «А почему я должен платить за других?». Но те же самые люди могут проснуться завтра с диагнозом «онкология», у них может случиться инсульт, и поверьте, тогда они будут рассуждать уже по-другому. Естественно, зачем платить за какое-то страхование, если вы никогда не болеете и считаете, что у вас никогда ничего не случится. Но нельзя забывать, что никто из нас не застрахован от несчастного случая или нежданной проблемы со здоровьем.

- А что вы можете сказать по поводу обязательности системы медстрахования для всех, почему бы не сделать участие добровольным?

- Не зря говорят, что нужно учиться на чужих ошибках. Перед тем как выбирать модель для Казахстана, мы изучили опыт Чили, где изначально не был внедрен принцип обязательности.

Чилийцы получили право самостоятельно выбрать госфонд или пойти в частные страховые фонды. В результате, вторые забрали себе все молодое и здоровое население, которое отчисляет взносы, но особо не обращается за медицинской помощью. Однако, когда эти люди начинали стареть или заболевать, частные страховые фонды старались избавиться от них под любыми предлогами путем применения корректировки их страховых взносов в зависимости от их возраста, пола и уровня риска для здоровья. Государственный фонд был вынужден брать их «под свое крыло» уже старыми и больными, от чего возрастали его расходы при низких поступлениях. А частные страховые компании меж тем собирали сливки, не неся при этом сопоставимого уровня расходы.

В 2010 году Конституционный суд Чили признал применяемую частными страховыми компаниями систему корректировок страховых взносов на основе рисков для здоровья, связанных с возрастом и полом, дискриминационой и запретил ее, однако, при этом не предложил какого-либо альтернативного механизма. Это является веской причиной того, почему система медицинского страхования в Казахстане должна быть обязательной и сохранять принцип солидарности.

- Что касается размера отчислений, в начале нашего разговора Вы назвали их очень низкими. Каков минимальный размер взноса в систему медстрахования в других странах?

- Размеры взносов и отчислений в мировой практике со схожей системой социального медицинского страхования на самом деле имеют различную тенденцию. Минимально они составляют примерно 6-7% от заработной платы плательщика. К примеру, в Германии работодатели отчисляют 7,3%, работники – 8,2%, в Словакии 10% и 4%, в Литве 3% и 6%. Во Франции отчисления работодателей составляют 12,8%, в Хорватии 15%.

В Казахстане работодатели платят за своих работников всего 1,5%, и дальше по возрастающей… с 2020 - 2%, а после 2022 года - 3%. Работники начнут платить только с 2020 года 1%, и с 2021 – 2%. Индивидуальные предприниматели будут платить 5% от 1,4 минимальной заработной платы. Если я не ошибаюсь, то 1 МЗП сегодня равен 42 500 тенге. То есть та или иная группа будет вносить одинаковый процент от своего дохода, но в реальном выражении эта сумма будет у каждого разной. Это тоже часть принципа солидарности.

Если сравнивать с другими странами, то это значительно меньше того, что сегодня платят за страховую медицину жители других стран. Большая часть финансирования в Казахстане пока идет за счет налоговых поступлений. Просто тот бюджет, который раньше был в распоряжении Министерства здравоохранения теперь перешел под управление Фонда обязательного медстрахования. Конечно система государственных доходов продолжит вносить свой вклад в медицинское страхование, но, я считаю, что со временем размер отчислений со стороны работников и работодателей придется увеличивать.

- Как вы думаете, когда можно будет говорить о повышении ставок?

- Правительство по ходу реализации проекта будет проводить актуарные расчеты доходов и расходов - сколько получает система и сколько денег тратится. Когда расчеты покажут, что система медстрахования нуждается в большем объеме денег для выполнения своих функций, будет понятно, что пришло время. Да и гражданское общество должно понимать, что для увеличения продолжительности жизни, повышения качества медицины, расширения объемов медуслуг потребуется дополнительное финансирование. Но пока об этом рано говорить. Система только внедряется. И мы желаем сектору здравоохранения успехов в реализации этой реформы. Мы более чем уверены, что большая часть работы уже была проведена для достижения той конечной цели, а именно, для улучшения здоровья населения Казахстана, к которой мы все стремимся.